Major bleed = มี ≥1 ข้อต่อไปนี้
| CrCl | Dabigatran (Low risk) |
Dabigatran (High risk) |
FXa inhibitors (Low risk) |
FXa inhibitors (High risk) |
|---|---|---|---|---|
| ≥80 | ≥24 ชม. | ≥48 ชม. | ≥24 ชม. | ≥48 ชม. |
| 50-79 | ≥36 ชม. | ≥72 ชม. | ≥24 ชม. | ≥48 ชม. |
| 30-49 | ≥48 ชม. | ≥96 ชม. | ≥24 ชม. | ≥48 ชม. |
| 15-29 | ≥72 ชม. | ≥120 ชม. | ≥36 ชม. | ≥72 ชม.* |
| <15 | พิจารณาตรวจ dTT / withhold ≥96 ชม. | พิจารณาตรวจ anti-Xa / withhold ≥48-72 ชม. | ||
* อ้างอิง ACC 2020 ECDP Table 4b; Based on PAUSE study protocol (Douketis et al.)
ให้เป็น 2 consecutive infusions/boluses ภายใน 15 นาที
• Specific antidote — onset <5 min, t½ 45 min (pharmacodynamic)
• พิจารณา re-dosing ได้หาก coag parameters re-elevated + clinically relevant bleeding
• Thrombotic event rate ~4.8% ที่ 1 เดือน (REVERSE-AD)
หากไม่มี Idarucizumab:
Low dose:
ใช้เมื่อ: last dose ≥8h, หรือ Rivaroxaban ≤10mg (<8h), หรือ Apixaban ≤5mg (<8h)
High dose:
ใช้เมื่อ: Rivaroxaban >10mg (<8h/unknown), Apixaban >5mg (<8h/unknown), unknown dose (<8h)
• Onset 2-5 min, pharmacodynamic t½ 30-60 min
• ⚠️ Black box warning: thrombotic events ~10% ที่ 30 วัน (ANNEXA-4)
• ANNEXA-4 excluded patients with DOAC level <75 ng/mL
หากไม่มี Andexanet alfa:
หรือ aPCC (FEIBA) 50 units/kg
หรือ 4F-PCC 2000 units IV (fixed dose)
ข้อมูลจำกัด: Edoxaban มีใน ANNEXA-4 เพียง 10 ราย; Betrixaban มีเฉพาะ healthy volunteer study
Vitamin K 5-10 mg IV (slow push ใน NS 25-50 mL over 15-30 min)
• INR 2 ถึง <4 → 25 units/kg
• INR 4-6 → 35 units/kg
• INR >6 → 50 units/kg
• Max 5,000 units (cap ที่ 100 kg)
Fixed-dose option: 1,000 units (non-ICH major bleed) หรือ 1,500 units (ICH)
หากไม่มี 4F-PCC: Plasma 10-15 mL/kg
| คุณสมบัติ | Andexanet Alfa | Idarucizumab | 4F-PCC | APCC (FEIBA) |
|---|---|---|---|---|
| ประเภท | Specific antidote | Specific antidote | Non-specific | Non-specific |
| Onset | 2-5 min | <5 min | Unknown* | Unknown* |
| Pharmaco-dynamic t½ | 30-60 min | ~45 min | ≥24 h† | ≥24 h† |
| เก็บรักษา | ตู้เย็น 2-8°C | ตู้เย็น 2-8°C | Room temp | Room temp |
| เตรียมยา | 3-5 min/vial | พร้อมใช้ | Reconstitute | Reconstitute |
* Unknown ใน DOAC patients; † elevated clotting factor levels persist ≥24h
• หยุด DOAC + antiplatelet agents
• Local compression / procedural management ที่จุดเลือดออก
• Volume resuscitation (crystalloid)
• Transfuse pRBC เป้า Hb ≥7 g/dL (CAD: ≥8 g/dL)
• Platelet ≥50×10⁹/L, Fibrinogen >100 mg/dL
• Activated charcoal 50g ถ้ารับยา ≤2-4 ชม.
• Tranexamic acid (พิจารณาใน trauma ภายใน 3 ชม.)
• แก้ hypothermia, acidosis
• พิจารณา Hemodialysis สำหรับ Dabigatran (80-85% renal excretion, low protein binding)
ISTH แนะนำ: พิจารณา reversal เมื่อ DOAC level >50 ng/mL (serious bleeding) หรือ >30 ng/mL (high-risk procedure)
| ยา | Gold standard | Assays สำหรับ quantitation |
|---|---|---|
| Dabigatran | LC-MS/MS | Dilute Thrombin Time (dTT) Ecarin Clotting Time (ECT) Ecarin Chromogenic Assay |
| Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban | LC-MS/MS | Chromogenic anti-FXa assay * ต้อง calibrate ด้วยยาตัวนั้นๆ |
| ยา | วัตถุประสงค์ | Test | การแปลผล |
|---|---|---|---|
| Dabigatran | Exclude clinically relevant levels | TT | TT ปกติ → ตัดระดับยาที่มีนัยสำคัญออกได้ TT ยาว → แยก significant vs. insignificant ไม่ได้ |
| aPTT | aPTT ปกติ (ด้วย sensitive reagent) → มักตัดออกได้ | ||
| Detect on-therapy levels | aPTT | aPTT ยาว → น่าจะมี on-therapy หรือ above-therapy levels aPTT ปกติ → ไม่ตัดออก (โดยเฉพาะ insensitive reagent) |
|
| Apixaban | Exclude | Anti-FXa (UFH/LMWH cal.) | Anti-FXa < LLOQ → น่าจะตัดออกได้ ⚠️ PT/aPTT ปกติ ไม่ตัดออก Apixaban ได้! |
| Detect | PT | PT ยาว → suggest on-therapy; PT ปกติ ไม่ตัดออก | |
| Rivaroxaban, Edoxaban, Betrixaban | Exclude | Anti-FXa (UFH/LMWH cal.) | Anti-FXa < LLOQ → น่าจะตัดออกได้ |
| Detect | PT | PT ยาว → suggest on-therapy; PT ปกติ ไม่ตัดออก (reagent-dependent) |
⚠️ TEG/ROTEM: มี dose-dependent changes แต่ยังไม่มี established thresholds สำหรับ guide reversal decisions
ส่วนใหญ่ การ restart OAC หลัง bleeding event ให้ net clinical benefit (ACC 2020)
• AF with CHA₂DS₂-VASc <2 (ชาย) หรือ <3 (หญิง)
• Temporary indication ที่หมดแล้ว (เช่น post-surgical prophylaxis)
• First provoked VTE >3 เดือน
• Bioprosthetic valve (ไม่มี AF) >3 เดือน
• Bleed ที่ critical site
• ผู้ป่วย high risk of rebleeding
• ยังไม่ระบุ source of bleeding
• วางแผน surgery / invasive procedure
• ผู้ป่วยยังไม่พร้อมเริ่มยา (shared decision making)
• ประเมิน reversible factors: INR สูง, renal function เปลี่ยน, drug interactions
• ทบทวน dose ให้เหมาะสมกับ indication, อายุ, น้ำหนัก, renal function
• Re-evaluate ความจำเป็นของ antiplatelet therapy
• พิจารณาเปลี่ยนชนิด OAC ถ้ามี specific cause (เช่น supratherapeutic INR → switch to DOAC)
• Restart OAC เมื่อ hemostasis achieved
• Restart ลด risk of thromboembolism (RR 0.30) และ death (RR 0.51)
• แต่เพิ่ม risk of recurrent bleeding (RR 1.91)
• ส่วนมากเริ่มยาใหม่ได้ ≥7 วัน หลัง bleed
• ⚠️ กรณีร้ายแรงที่สุด — ต้องระวังเป็นพิเศษ
• แนะนำรออย่างน้อย 4 สัปดาห์ (ในผู้ป่วยที่ไม่มี mechanical valve)
• Lobar ICH (amyloid angiopathy) — risk of rebleeding สูงมาก ต้องปรึกษา neurologist/neurosurgeon
• ปรับ modifiable CV risk factors (โดยเฉพาะ HTN) ก่อน restart
• Observational data: resume OAC → ↓ thrombosis 50-70%, ↓ death 50-70% โดยไม่เพิ่ม recurrent ICH อย่างมีนัยสำคัญ
• Low postop bleed risk → restart ≥24 ชม.
• High postop bleed risk → delay 48-72 ชม.
• ถ้าจะเริ่ม VKA + high thrombotic risk → พิจารณา bridging (parenteral AC)
• ถ้าจะเริ่ม DOAC → ไม่ต้อง bridging
| Indication | ลักษณะที่เพิ่มความเสี่ยง |
|---|---|
| Mechanical valve | Mitral > Aortic, + AF/HF/prior stroke, Caged ball/tilting disc |
| Nonvalvular AF | CHA₂DS₂-VASc ≥4, Ischemic stroke/TIA ภายใน 3 เดือน |
| VTE | VTE ภายใน 3 เดือน, Unprovoked/recurrent VTE, Active cancer |
| LV thrombus | >3 เดือน post-MI ถ้า LV function ฟื้น |
| LVAD | ใช้ warfarin เท่านั้น |